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Demande d’affiliation aux contrats
FRAIS DE SANTE proposés par l’APEMME
 
 
 
L'assuré
   
Régime social Régime minier    Régime local   
Régime général  Autre régime
   
Nom
   
Prénom
   
Date de naissance / / (jj/mm/aaaa)
   
N° Sécurité Sociale    
   
Adresse
   
Code postal
   
Ville
   
N° téléphone
   
Email
 
 
Les bénéficiaires
 
Qualité Nom Prénom Sexe
M ou F
Régime SS
Minier/local/
général/autre
N° Sécurité sociale
Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
 
 
Les contrats (à choisir en fonction du régime social de l’assuré principal)
       
Régime minier Régime local Régime général Autre régime
    Confort     Envol     Envol  
    Sérénité     Confort     Confort  
    Excellima     Sérénité     Sérénité  
      Excellima     Excellima
 
Je souhaite bénéficier de la télétransmission     Oui    Non
 
 
Date d’adhésion du contrat
   
Je souhaite adhérer au contrat choisi le / / (jj/mm/aaaa)

Je suis assuré à un organisme complémentaire et souhaite résilier mon contrat pour adhérer à l’APEMME
      Adhésion à la date de radiation de l’ancienne complémentaire
    (certificat de radiation demandé)
   
Je ne suis pas assuré à un organisme complémentaire
      Il y a un délai de carence de 3 mois à partir de la date d’adhésion.
 
 
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